………………………………………
(pieczęć nagłówkowa)
Oświadczam,
że całkowite koszty poniesione na kształcenie ucznia ........................................................... 
……………………………………………………….……………………………… (imię i nazwisko) były wyższe/niższe*) od wnioskowanej kwoty dofinansowania.
Jeżeli koszty poniesione na kształcenie ucznia były niższe proszę podać ich wysokość: …………………………………………………………………………………………………
(słownie zł: ……………………………………………………………………………………)

Dane osoby upoważnionej do podpisania oświadczenia:
……………………………    ………………………          ……………………………………
(imię i nazwisko)			(data)		                         (czytelny podpis)

Pouczenie
Za przedkładanie, w celu pozyskania środków pieniężnych, podrobionych, przerobionych, poświadczających nieprawdę albo nierzetelnych dokumentów, osoba składająca oświadczenie może być pociągnięta do odpowiedzialności karnej zgodnie z art. 297 § 1 oraz karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5 (Kodeks karny).

*) niepotrzebne skreślić